海丰县可塘镇“4·20”一般高处坠落事故调查报告

2021年4月20日，海丰县可塘镇联金村地税后四巷3号发生一起建筑施工事故，造成一名人员从高处坠落经送院抢救无效死亡。

事故发生后，县政府根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，成立了由县应急管理局、可塘镇人民政府、县住建局、县公安局、县总工会抽调人员组成的“海丰县可塘镇‘4·20’一般高处坠落事故调查组”（下称“事故调查组”）。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”原则，进行了深入、细致的调查，查清了事故经过、原因和直接经济损失，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了处理意见和防范措施，形成事故调查报告。现将事故情况报告如下：

一、基本情况

（一）建筑工程发包人情况

建筑工程发包人：蔡某豪，曾用名：蔡某围，男，海丰县可塘镇联金村地税后四巷3号在建楼房发包人、业主。

（二）建筑工程承包情况

1.建筑工程承包人：陈某其，男，海丰县可塘镇联金村地税后四巷3号建筑工程施工承包人，不具备建筑施工资质。

2.建筑工程分包人：李永泽，男，在事故中死亡，海丰县可塘镇联金村地税后四巷3号建筑工程施工分包人，不具备建筑施工分包资质。

3.工程承包建设情况

2020年7月1日，发包人蔡某豪（甲方）与承包人陈某其（乙方）就建设其楼房事宜签订《楼房施工合同》，双方协议：根据甲方意图，以口头方式对楼房进行布局，按包工不包料方式进行建设施工，按平方计价，每平方为500元，共建设五层，总计约600平方，“乙方应重点抓好工程质量和安全施工，控制好存在的安全因素，消除安全隐患，杜绝安全事故发生。若施工途中发生意外事故或生命危险等，该责任由乙方自己承担责任，一切与甲方无关”。

4.建筑工程分包情况

2021年3月，陈某其与李永泽在海丰县可塘镇联金村地税后四巷3号建设工地现场达成口头协议，由李永泽承包该工程的土建项目（包括砖墙砌筑，外墙、地台、卫生间、厨房贴砖），每平方按250元进行结算，按工程进度支付工程款，总款约15万元。口头协议达成后，李永泽即于2021年3月进场施工。

（三）事故发生地建设用地情况

该建设用地业主蔡某豪于2020年7月3日，取得了海丰县自然资源局颁发的《中华人民共和国不动产权证书》，证书号：粤（2020）海丰县不动产权第0003248号，不动产单元号：441521105009GB00038W00000000,权利类型：国有单元号：441521105009GB00038W00000000,权利类型：国有建设用地使用权，用途：城镇住宅用地，面积：96㎡，使用期限：1996年11月起至2066年10月31日止。

（四）事故现场情况

事故现场位于海丰县可塘镇联金村地税后四巷3号，为在建私人楼房，占地面积96平方米，建设五层，已封顶，外墙搭设有五层多高的竹架并由编织薄膜围蔽，门前设置有井架物料提升机一台（见图一），提升机下有一大摊血迹（见图二），提升机架旁有一撮毛发。提升机底盘悬停于五楼天台楼板以上90公分处（见图三），提升机底盘旁边挂有橘红色遥控器一个，遥控器导线端口均已断裂，提升机未设置明显的安全警示标志（见图四）。

（五）井架物料提升机的情况

现场井架物料提升机为陈某其所有，没有出厂合格证,其安装、使用不符合国家或行业有关标准^①。

①《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）3.15.1：“物料提升机检查评定应符合现行行业标准《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》JGJ88的规定”。《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ88-2010）9.1.1：“安装、拆除物料提升机的单位应具备下列条件：1安装、拆除单位应具有起重机械安拆资质及安全生产许可证；2.安装、拆除作业人员必须经专门培训取得特种作业资格证”；11.0.1：“使用单位应建立设备档案档案内容应包括下列项目：1安装检测及验收记录;2大修及更换主要零部件记录3设备安全事故记录;4累计运转记录”；11.0.2：“物料提升机必须由取得特种作业操作证的人员操作”。11.0.3：“物料提升机严禁载人”。

图一

图二

图三

图四

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年4月20日早上6时许，付某会（女，施工分包人李永泽妻子）、汪某海先后到达海丰县可塘镇联金村地税后四巷3号施工，其中汪某海在五楼负责砌砖，付某会在一楼负责拌砂浆和打杂。当天上午8时许，李永泽来到现场，在一楼与其他人商谈贴外墙价格的事宜。约9时许，李永泽从一楼乘坐物料提升机上楼，在上行过程中遥控器发生故障失灵，提升机无法停稳，李永泽意识到危险并紧急逃生，在底盘跳出过程中，从提升机与楼层之间的间隙中坠下，坠落于提升机底部，提升机底盘一直上升至五楼天台楼板以上90公分处。

事故发生后，工人汪某海立即从五楼跑下一楼，先后拨打了110报警电话和120急救电话。不久，海丰县120救护人员到达现场，将伤者李永泽立即送院抢救；海丰县公安局可塘派出所等部门到达现场后，随即展开事故调查处理有关工作。属地可塘镇人民政府获悉后，立即派员前往现场，开展事故应急救援处置相关工作。

三、事故造成的人员伤亡、善后处理情况和直接经济损失

（一）事故造成一名人员死亡

李永泽,男，1969年6月8日生，身份证号码：51352519******6854，户籍所在地：重庆市彭水县保家镇清水村人。

（二）善后处理情况

经海丰县可塘镇人民调解委员会牵头发包人蔡某豪、承包人陈某其与死者家属调解协商，双方达成《调解协议》：

由发包人、承包人共同赔偿死者家属包括丧葬费、死亡等一切赔偿金共计人民币90万元，事故善后工作得到妥善处理。

（三）直接经济损失

此起事故赔偿死者家属共计人民币90万元，其他处置费用约人民币3万元，共计直接经济损失人民币93万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

经查，事故发生当天8时至10时，气温介乎23.9℃—24.5℃，无强风、无雨雪、无气象灾害预警信号，排除气象原因造成事故发生的情形。死者李永泽死亡原因为重度颅脑外伤、高处坠落伤。结合事故调查组现场调查询问和综合分析，事故排除他杀，认定事故发生原因如下：

1.直接原因

施工工人李永泽，安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，违规乘坐不符合国家标准或行业标准的井架物料提升机，在上升过程中发现提升机摇控器故障失灵后，慌忙从提升机跳出，导致从五楼坠落至提升机底部，应急处置措施不当，是造成事故的直接原因。

2.间接原因

（1）发包人蔡某豪，将建设工程发包给不具备相应资

质的个人，未办理工程规划许可证、施工许可证等法定手续，未履行属地可塘镇人民政府下达的《违法违章建设处理通知书》指令。

（2）承包人陈某其，未落实安全生产主体责任^②，违法使用不符合国家标准或行业标准的安全设备（物料提升机），且未对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测^③，未及时排查井架物料提升机使用过程中存在的安全隐患^④。

                 

②《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故。《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十一条：施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。

③《中华人民共和国安全生产法》第三十三条：安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

④《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

（二）事故性质

经调查和综合分析认定，海丰县可塘镇“4·20”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、建设工程相关责任者存在的主要问题

（一）李永泽，安全意识淡薄，未取得建设工程分包资质，违规乘坐物料提升机，应急处置措施不当。

（二）蔡某豪，建设项目所有人，将建设工程发包给不具备相应资质的个人；未办理工程规划许可证、施工许可证等法定建设手续，擅自组织施工；未执行监管部门行政处理决定，继续组织施工。

（三）工程承包人陈某其，未取得建筑工程施工许可资质^⑤，违法承包建筑施工项目^⑥，未落实安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全管理人员^⑦；违法分包建设施工项目；违法使用不符合国家标准或行业标准的安全设备（物料提升机），未在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志；现场临边、洞口的防护、安全设备的维护、保养和检测不到位，未对从业人员开展安全培训教育，未保证安全生产所必需的资金投入，不具备安全条件。

               

⑤《建筑法》第十三条：从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单位，按照其拥有的注册资本、专业技术人员、技术装备和已完成的建筑工程业绩等资质条件，划分为不同的资质等级，经资质审查合格，取得相应等级的资质证书后，方可在其资质等级许可的范围内从事建筑活动。

⑥《建筑法》第二十六条：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。

⑦《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十三条：施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。

六、对事故责任者的处理建议

（一）李永泽，因在事故中死亡，建议不予追究其事故责任。

（二）工程发包人蔡某豪，涉嫌违法建设私人楼房，建议由县住房和城乡建设管理局依法查处。

（三）工程承包人陈某其，未取得建筑工程施工许可资质，违法承包建筑施工项目，未落实安全生产主体责任，未设立安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，违法使用不符合国家标准或行业标准的安全设备（物料提升机），未及时排查消除事故隐患，未保证安全生产所必需的资金投入，不具备安全条件，对事故发生负有责任，建议由海丰县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对工程承包人陈某其实施行政处罚。

七、事故防范措施建议

为吸取海丰县可塘镇“4·20”一般高处坠落事故教训，防止类似事故的发生，特提出如下事故防范措施建议：

（一）县住房和城乡建设管理部门、自然资源部门要按照“谁主管、谁负责”的原则，认真履行职责，打击治理建设工程项目不办理规划和施工许可等法定建设手续擅自开工，施工单位无相关资质或超资质范围承揽工程、无安全生产许可证擅自进行施工的行为。加强日常监管和隐患排查力度，对非法违法建设行为要充分运用法律手段予以查处，及时发现和消除事故隐患，防止类似事故发生。相关职能部门要加强安全宣传教育和培训工作，增强建筑施工行业从业人员安全意识和自我保护意识，杜绝冒险作业、违章指挥、违章操作等行为。

（二）可塘镇人民政府要按照“属地管理”的原则，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，要针对此起事故暴露出来的问题，对辖区内农村自建房项目进行全面摸底调查，积极开展农村自建房领域专项安全整治，强化对辖区内建设项目的检查和指导，及时发现并严厉查处农村自建房违法违规建设行为。

（三）生产经营单位必须切实保障安全生产资金投入，切实采取有效安全措施，为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。