2021年7月16日,海丰首饰产业环保集聚区废水处理工程(首期)项目在建设过程中,发生一起一名建筑工人从高处坠落死亡的事故,直接经济损失约人民币128万元。
事故发生后,县政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,成立了由海丰县应急管理局牵头,县住建局、县公安局、县总工会和梅陇镇人民政府有关单位抽调人员组成的“海丰县梅陇镇‘7·16’一般高处坠落事故调查组”(下称“事故调查组”)。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”原则,通过反复的现场勘察、调查取证、专家论证、查阅有关资料、询问有关当事人,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者和事故单位的处理建议,分析了事故暴露出来的突出问题和教训,提出了相关防范整改措施。现将事故情况报告如下:
一、建设项目及事故现场情况
(一)建设项目情况
海丰首饰产业环保集聚区废水处理工程(首期)项目位于国道G324海丰县梅陇镇段海丰首饰产业环保集聚区东侧,海丰首饰产业环保集聚区B-08地块。该项目已取得海丰县发展和改革局核发的《广东省企业投资项目备案证》,项目代码:2012-441521-04-01-******;项目名称:海丰首饰产业环保集聚区废水处理厂项目,建设地点:海丰县梅陇镇银液村大钳西工业区,建设规模及内容:占地面积24721.9平方米,建筑面积:34610.7平方米,废水处理厂按照5500 m³/d进行建设,建设内容:包括废水处理厂土建工程、管道工程、设备及安装工程、配套工程、电气工程、自控工程、防腐施工、厂内给水、排水工程、消防及配套等,建成后,预计废水日处理量为5500吨,年产值2750万元;项目总投资:25000万元,项目资本金:25000万元,其中:土建投资:12000万元,设备及技术投资:13000万元。同时还取得海丰县自然资源局核发的《中华人民共和国不动产权证》(证号:(2021)海丰县007****号;坐落:海丰县梅陇镇首饰产业环保集聚区B-08地块;不动产单元号:441521**********************;面积:24721.90㎡)和《中华人民共和国建设用地规划许可证》(证号:地字第441521*********号)。
建设单位:广东金盛泰黄金珠宝首饰有限责任公司;施工单位:广东绿美环境科技有限公司;监理单位:广东正上工程管理有限公司;设计单位:广东绿美环境科技有限公司;勘察单位:海丰县工程地质勘察有限公司。
经查,该项目于2020年12月动工建设,计划2022年12月竣工投产。计划至2021年7月底基本完成土建主体工程,2021年8月初逐步进入装修和拆架阶段。
(二)事故现场情况
经现场勘查,事故地点位于位于海丰县梅陇镇银液村大钳西工业区废水处理厂达标排放池的沉淀池(毛坯池),现场为钢筋混凝土结构,长60米,宽20米,池中间架设有建筑施工脚手架支架(架板已拆除);沉淀池底部有一大滩血迹和一顶安全帽,血迹和安全帽距离约6米,沉淀池溢流堰干墙坠高约5米。
二、事故有关单位、人员情况
(一)建设单位广东金盛泰黄金珠宝首饰有限责任公司(以下简称“金盛泰公司”)概况
该公司于2015年2月4日在海丰县市场监督管理局注册成立并取得《营业执照》,法定代表人:郑建校;注册资本:5000.00万元;注册地址:海丰县梅陇镇银液村大钳西工业区;企业类型:其他有限责任公司;统一社会信用代码:914415213250947896;经营范围:黄金、白银、珠宝首饰加工、销售;项目投资;物业管理;房地产开发、销售;五金材料销售;科技信息咨询; 目前有员工约30人,营业状况正常。
(二)监理单位广东正上工程管理有限公司(以下简称“正上公司”)概况
该公司于2010年2月8日在汕尾市市场监督管理局注册成立并取得《营业执照》,统一社会信用代码:91441500699796355C;曾用名:汕尾市务信工程咨询有限公司,法定代表人:唐务群;注册资本:2010万(元),企业地址:汕尾市区汕尾大道西侧(原香洲头)金宝城豪庭小区1栋2101、2102号,营业期限:2010年2月8日至无固定期限,经营范围:工程监理;工程技术咨询服务;工程造价咨询;工程招标代理;政府采购代理;建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、机电工程、环保工程、城市及道路照明工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、模板脚手架工程、起重设备安装工程、地基基础工程、河湖整治工程、土石方工程、园林绿化工程、消防设施工程、防水防腐保温工程的施工;房地产开发咨询及经营;物业管理;建筑材料销售;建筑工程劳务分包;城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输。持有《工程监理资质证书》:证书编号:E244******,资质等级:市政公用工程监理乙级;房屋建筑工程监理甲级。目前营业状况正常。
(三)施工单位广东绿美环境科技有限公司(以下简称“绿美公司”)概况
该公司于1997年12月23日在海丰县市场监督管理局注册成立并取得《营业执照》,曾用名:汕尾市绿美环境科技开发有限公司,统一社会信用代码:91441521714751957T,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:蓝伟哲,注册资本:1600万(元),企业地址:海丰县海城镇二环路牛黄小区环保局宿舍西梯102号,营业期限:1997年12月23 日至无固定期限,经营范围:环境地质勘查、污染防治工程设计、施工;环境科学技术开发、咨询、服务;污染治理药物及环境保护物资销售。园林绿化工程的设计、施工;花木养护和苗圃生产经营;工业污水、生活污水运营;建筑机电安装工程;环保工程;实业投资;机械设备制造、修配、安装(限分支机构经营)。持有《建筑企业资质证书》(证书编号:D344******,资质等级:建筑机电安装工程专业承包三级、环保工程专业承包三级)和《工程设计资质证书》(证书编号:A244******,资质等级:环保工程设计专项水污染防治工程乙级)。
(四)施工单位绿美公司项目负责人叶*峰基本情况
叶*峰,男,现年58岁,广东绿美环境科技有限公司分管安全生产工作副总经理、工程部经理、海丰首饰产业环保集聚区废水处理厂工程(首期)项目主要负责人,分管绿美公司安全生产工作。未经建设行政主管部门或其他有关部门考核合格,未取得有效建造师注册证书和项目负责人安全生产考核合格证。
(五)施工单位绿美公司施工班组长吴*春基本情况
吴*春,男,现年58岁,海丰首饰产业环保集聚区废水处理厂工程(首期)项目施工班组长,负责班组人员安排及其安全管理工作。
三、相关合同签订情况
(一)施工合同:2020年8月23日,金盛泰公司与绿美公司签订《废水处理建设工程设计、采购、施工、调试总承包合同书》,工程名称:海丰首饰产业环保集聚区废水处理厂工程(首期)(下称“废水处理厂(首期)”);工程地点:海丰县梅陇镇银液村大钳西海丰首饰产业环保集聚区废水处理区;合同工期总日历天数270天;废水处理厂工程(首期)设计、采购、建设施工、调试总承包含税价(工程类增值税):人民币*万元整(¥:*)。
(二)监理合同:2017年10月,金盛泰公司与正上公司签订《海丰首饰产业环保集聚区建设工程监理合同》,工程名称:海丰首饰产业环保集聚区;工程地点:海丰县梅陇镇大钳西广汕路边;工程规模:用地约80万/㎡,总建筑面积约150万/㎡,最终按实计算;监理酬金:按建筑面积每平方米人民币*元计取;监理期限:自2017年10月18日始,至园区工程完工止(自合同工程开工起至工程竣工验收合格止,监理范围包括废水处理厂工程)。
四、事故发生经过、救援情况及事故应急处置评估意见
(一)事故发生经过
2021年7月16日上午10时15分,建设项目施工班组长吴*春安排工人陈*锋(吴*春侄子)一起到达标排放池的沉淀池旁边检查脚手架的稳定性,确认是否满足安全施工要求。约10时18分,吴*春和陈*锋一前一后行走在达标排放池的沉淀池溢流堰干墙(宽约30厘米)上时,吴*春突然听到身后的陈*锋“哎哦”一声,从溢流堰干墙坠落沉淀池底部(坠高5米)。
(二)事故救援情况及应急处置评估意见
1.事故救援情况。事故发生后,吴*春大声叫来周边在场工友,一起下池底施救,合力将伤者陈*锋从池底抬出,工人一边拨打了120的急救电话,一边用睡床床板将伤者陈*锋抬至园区路边。120急救车到达后,医护人员立即组织抢救,后因伤者陈*锋伤势过重抢救无效死亡。
2.事故应急处置情况。现场120医生拨打了110报警电话,110到达后,公安民警对现场进行调查取证、实地勘察和尸表检验,并将情况通报了县政府及有关部门。随后,海丰县住建局、梅陇镇人民政府、海丰县应急管理局等有关部门,均依照各自职能派员前往现场,开展事故应急处置等相关工作。
3.应急处置评估结论。事故发生后,事故发生单位应急处置及时,将伤者陈*锋从池底抬出、用睡床床板抬至园区路边,为事故伤者的抢救工作争取宝贵时间,事故单位应急处置责任落实到位;相关部门接报后,均立即派员赶赴事故现场,及时启动事故应急处置措施,开展应急处置工作。事故信息报送渠道畅通,信息流转及时,应急响应迅速,现场处置措施得当,在事故应急处置中无衍生事故,未发现救援指挥及工作人员存在失职、渎职现象。经评估,此起事故应急处置得当,应急措施到位,应急响应及时高效。
(三)天气情况
根据海丰县气象局提供的《气象证明》证实,2021年7月16日上午8时至11时,事故发生区域气温介乎30.0℃-32.8℃,无降雨,极大风速在2.1m/s—3.8m/s,高温黄色预警信号生效。
(四)事故善后处理情况
经施工单位绿美公司与死者陈*锋家属协商,双方达成《赔偿协议书》,由绿美公司赔偿死者家属包括但不限于抢救费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、处理事故交通费、住宿费、误工费等人民币125万元。善后工作得到妥善的处理,未造成不良社会影响和社会不稳定因素。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
此次事故造成1人死亡。死亡人员:陈*锋,男,是广东绿美环境科技有限公司临时工。
(二)直接经济损失情况
经估算,此次事故直接经济损失1人民币约128万元。
六、事故发生的原因和事故性质
(一)事故原因
根据海丰县公安局出具的相关证明材料,死者死亡原因排除他杀。认定事故发生的直接原因是:陈*锋,安全意识淡薄,未规范做好相关安全防护措施,未按使用规则佩戴、使用劳动防护用品,违规在有较大危险因素的废水处理厂沉淀池溢流堰干墙上行走,导致不慎踩空坠落池底。
对事故直接原因的分析论证:一是陈*锋违反高处作业安全技术规范。陈*锋随同施工班组长吴*春到废水处理厂达标排放池的沉淀池旁边检查脚手架的稳定性,行走坠落高度基准面2m以上(现场坠高5米)的沉淀池溢流堰干墙检查脚手架,属于高处临边作业2,陈*锋没有按照高处临边作业安全技术规范实施作业;二是陈*锋没有按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品(安全帽)。在坠落过程中,由于陈*锋没有按照使用规则佩戴安全帽,导致安全帽脱离其头部(现场安全帽完好),头部得不到有效保护,直接撞击沉淀池底水泥板;三是冒险行走非安全通道。沉淀池溢流堰干墙宽度仅有30厘米,不属于安全通道,陈*锋行走非安全通道属于冒险作业的行为。
1.《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)1.2直接经济损失:指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。
2.《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)2.1.1高处作业:在坠落高度基准面2m及以上有可能坠落的高处进行的作业。2.1.2临边作业:在工作面边沿无围护或围护设施高度低于800mm的高处作业,包括板边、梯段边、屋面边、阳台边、各类坑、沟、槽等边沿的高处作业。
(二)事故性质
经调查认定,海丰县梅陇镇“7·16”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
七、事故调查中暴露出来的主要问题
(一)广东金盛泰黄金珠宝首饰有限责任公司,未办理《建设工程规划许可证》3和《建筑工程施工许可证》4,违法发包建设项目。
3.《中华人民共和国城乡规划法》第三十二条在城市规划区内新建、扩建和改建建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程设施,必须持有关批准文件向城市规划行政主管部门提出申请,由城市规划行政主管部门根据城市规划提出的规划设计要求,核发建设工程规划许可证件。建设单位或者个人在取得建设工程规划许可证件和其他有关批准文件后、方可申请办理开工手续。
4.《中华人民共和国建筑法》(中华人民共和国主席令第二十九号)第七条 建筑工程开工前,建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证;但是,国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外。
《建筑工程施工许可管理办法》(住房和城乡建设部令第42号)第二条 在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装,以及城镇市政基础设施工程的施工,建设单位在开工前应当依照本办法的规定,向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门(以下简称发证机关)申请领取施工许可证。
(二)广东正上工程管理有限公司,未落实安全生产责任制,未按规范要求设置项目监理机构5,未选派具备相应资格的总监理工程师进场履职6。工程开工前,未审查施工单位安全生产许可证的资格7,督促施工单位落实安全生产主体责任不到位。
5.《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)3.1.l 工程监理单位实施监理时,应在施工现场派驻项目监理机构。项目监理机构的组织形式和规模,可根据建设工程监理合同约定的服务内容、服务期限,以及工程特点、规模、技术复杂程度、环境等因素确定。3.1.2项目监理机构的监理人员应由总监理工程师、专业监理工程师和监理员组成,且专业配套、数量应满足建设工程监理工作需要,必要时可设总监理工程师代表。
6.《建设工程质量管理条例》(中华人民共和国国务院令第279号)第三十七条第一款 工程监理单位应当选派具备相应资格的总监理工程师和监理工程师进驻施工现场。
7.《建设工程监理规范》(GB/T50319-2013)5.5.2 项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况,并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格,同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续。
(三)广东绿美环境科技有限公司,未取得安全生产许可证8,违法从事建筑施工,安全生产主体责任落实不到位,主要负责人、项目负责人未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格任职9上岗,日常安全生产教育和培训不到位10,未监督、教育从业人员按使用规则佩戴、使用劳动防护用品11,未在有较大危险因素的场所设置安全警示标志12。
8.《安全生产许可证条例》(国务院令第653号)第二条 国家对矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品生产企业(以下统称企业)实行安全生产许可制度。企业未取得安全生产许可证的,不得从事生产活动。
9.《建设工程安全生产管理条例》(中华人民共和国国务院令第 393 号)第三十六条第一款 施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员应当经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格后方可任职。
10.《中华人民共和国安全生产法》(2014年修订)第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
11.《中华人民共和国安全生产法》(2014年修订)第四十二条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防 护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
12.《中华人民共和国安全生产法》(2014年修订)第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。
(四)广东绿美环境科技有限公司叶*峰,未落实安全生产责任制和安全生产规章制度,督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患不到位13。
13.《中华人民共和国安全生产法》(2014年修订)第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程......(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
(五)广东绿美环境科技有限公司吴*春,带领陈*锋到废水处理厂达标排放池的沉淀池旁边检查脚手架的稳定性,行走坠落高度基准面2m以上(现场坠高约5米)的沉淀池溢流堰干墙,违反高处临边作业安全技术规范14。
14.《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)3.0.1建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的,应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。3.0.2高处作业施工前,应按类别对安全防护设施进行检查、验收,验收合格后方可进行作业,并应做验收记录。验收可分层或分阶段进行。为加强检查、保障安全,要求对安全防护设施进行检查验收,经验收合格方能投入使用。3.0.3高处作业施工前,应对作业人员进行安全技术交底,并应记录。应对初次作业人员进行培训。3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品,并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。
八、相关单位履职情况
(一)海丰县住房和城乡建设局
海丰县住房和城乡建设局在贯彻落实上级部门和县政府有关文件等方面工作不到位。一是未及时转发《关于转发市委编办等六部门<关于印发<关于加强基层城乡建设领域综合执法的实施意见>的通知>的通知》(海建字〔2020〕224号)至各镇(经济开发区);二是未及时回复县政府领导的批示意见,按照《汕尾市人民政府关于建立健全违法建设治理机制的意见》(汕府〔2021〕14号),制定我县违法建设治理攻坚工作方案,征求相关单位意见后报县政府审定。行政执法职权事项下放后,督促指导基层开展建筑施工日常执法检查力度不够。
(二)海丰县自然资源局
“对未取得建设工程规划许可证;未按建设工程规划许可证的规定进行建设的行政处罚”岗位人员及其职责不明确,查处国土空间规划违法行为工作不到位。未按照《中华人民共和国城乡规划法》的相关规定,对海丰首饰产业环保集聚区废水处理工程(首期)项目未取得建设工程规划许可证进行建设的违法行为,未及时进行查处。
(三)海丰县梅陇镇人民政府
日常行政执法巡查和监督管理工作不到位。对海丰首饰产业环保集聚区废水处理工程(首期)项目未取得相关许可进行违法建设的行为,未及时进行查处。
九、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)陈*锋,对事故的发生负有直接责任。因在事故中死亡,建议不再追究其事故责任。
(二)广东金盛泰黄金珠宝首饰有限责任公司
1.在城市规划区内,未取得建设工程规划许可证件进行建设,建议由县自然资源局根据《中华人民共和国城乡规划法》的相关规定,对该公司进行处理;
2.建筑工程未申请领取施工许可证擅自开工建设,建议由县住房和城乡建设局根据《建筑工程施工许可管理办法》等有关法律法规规定,对该公司进行处理。
(三)广东正上工程管理有限公司,对事故的发生负有监理责任。建议由县住房和城乡建设局依据有关法律、行政法规和国家标准或行业标准的规定,对该公司进行处理。
(四)广东绿美环境科技有限公司,对事故的发生负有主要责任。建议由海丰县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正)第一百零九条第一项的规定,对该公司实施行政处罚。
(五)广东绿美环境科技有限公司叶*峰,对事故的发生负有领导责任。建议由海丰县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正)第九十二条第一项的规定,对叶*峰实施行政处罚。
(六)广东绿美环境科技有限公司吴*春,对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正)第一百零四条的规定,由其公司依照规章制度给予处分。
(七)海丰县住房和城乡建设局,在贯彻落实上级部门和县政府有关文件等方面工作不到位,建议由海丰县人民政府在全县予以通报批评。
(八)县自然资源局,查处国土空间规划违法行为工作不到位,建议由海丰县人民政府在全县予以通报批评。
(九)梅陇镇人民政府,日常行政执法巡查和监督管理工作不到位,建议由海丰县人民政府在全县予以通报批评。
(十)梅陇镇人民政府综合行政执法队办事员李*达,分工负责城建、国土、城管职能职责。对海丰首饰产业环保集聚区废水处理工程(首期)项目未取得相关许可进行违法建设的行为查处不到位,建议由梅陇镇纪委进行问责处理。
十、事故防范和整改措施
事故暴露出上述相关单位安全生产主体责任落实不到位,为吸取事故教训,防止类似事故再次发生,特提出如下事故防范和整改措施:
(一)广东金盛泰黄金珠宝首饰有限责任公司
要严格贯彻执行《建筑工程施工许可管理办法》等有关法律法规规定,按照相关规定履行建设单位主体责任。
(二)广东正上工程管理有限公司
要按照建设工程监理规范的相关要求,健全安全生产监理机构,加强施工现场监理。要举一反三,加强对危大工程施工、关键部位、关键工序,实施全过程旁站管理,切实履行监理职责,为建设单位负责。
(三)广东绿美环境科技有限公司
承接建筑施工工程,必须遵守国家有关安全生产法律、法规和技术标准规定,同时切实落实企业安全生产主体责任,加强对从业人员的安全生产教育和培训,落实安全生产责任制,各部门各岗位要认真履行自身职责,加强施工现场安全管理,堵塞管理漏洞和盲区。
(四)海丰县住房和城乡建设局
1.要立即将《关于转发市委编办等六部门<关于印发<关于加强基层城乡建设领域综合执法的实施意见>的通知>的通知》(海建字〔2020〕224号)转发至各镇(经济开发区)。
2.要按照《汕尾市人民政府关于建立健全违法建设治理机制的意见》(汕府〔2021〕14号),从速制定我县违法建设治理攻坚工作方案,征求相关单位意见后,提出处理意见并报县政府审定。
3.要加大督促指导基层开展建筑施工日常执法检查的力度,确保基层在相关行政执法事项下放后能够接得住。
4.要认真贯彻落实国家关于安全生产的法律、法规、规章和政策,严格按照安全生产“三个必须”“谁主管谁负责”的原则,认真履行部门职责,举一反三,切实落实行业监管责任,强化安全生产宣传教育或培训工作,加强对各镇(经济开发区)的业务指导,杜绝类似事故的发生。
(五)海丰县自然资源局
要严格执行《中华人民共和国城乡规划法》第六十四条的规定,认真落实县委县政府“三定方案”通知关于“查处国土空间规划、自然资源和测绘管理等违法案件”职责规定,厘清内部职责分工,明确岗位人员职责,切实按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则,加强对城乡规划相关法律法规的宣传,依法依规履行部门安全监管责任。
(六)梅陇镇人民政府
要按照“属地管理”的原则,结合综合行政执法改革的要求,加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的日常行政执法巡查和监督管理工作。组织开展安全生产宣传教育工作,加大安全隐患排查治理力度,确保安全生产。
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